二十碳五烯酸奇兵出击：高纯度鱼油降低甘油三酯，防治ASCVD

近几十年来，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在全球范围内流行。我国高胆固醇血症、高血压、糖尿病人群越来越多，吸烟未得到有效控制，以及体力活动缺乏、不良饮食习惯等因素，导致ASCVD在我国处于爆发式增加趋势，ASCVD负担越来越重。血脂异常是导致ASCVD的重要危险因素之一。近期，大规模临床研究发现，甘油三酯与动脉粥样硬化明显相关，相关的治疗药物研究也得到了快速发展，尤其是高纯度鱼油制剂的临床应用受到高度关注。

2019年10月12日，在第三十届长城心脏病学会议上，“高纯度鱼油制剂临床研究REDUCE-IT研究结果”专题会吸引了众多参会者，复旦大学附属中山医院葛均波院士、北京大学一医院霍勇教授担任主席，北京协和医院严晓伟教授、复旦大学附属华山医院李勇教授和美国俄勒冈健康和科学大学Sergio Fazio教授分别发表报告，讨论了高甘油三酯血症与ASCVD的关系，并分享了降低甘油三酯、减少ASCVD的临床证据以及REDUCE-IT研究新进展。本文总结专家主要观点与读者分享。

葛均波院士和霍勇教授

富含甘油三酯脂蛋白（TRL）与ASCVD密切相关

严晓伟教授

严晓伟教授指出，脂质在血管壁的沉积引发ASCVD，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是目前公认的致动脉粥样硬化性脂蛋白，其干预策略包括他汀类、胆固醇吸收剂、PCSK9剂等。然而，除了LDL-C，其他脂蛋白颗粒中也存在胆固醇，如中间密度脂蛋白、极低密度脂蛋白（VLDL）、乳糜微粒等。这些脂蛋白颗粒也可以转换为低密度脂蛋白颗粒从而沉积在血管壁。TRL尤其是残粒脂蛋白胆固醇都与动脉粥样硬化的发生密切相关。因此，目前非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）也受到越来越多的关注（图1）。

图1 TRL：ASCVD的危险因素

研究显示，他汀类药物可减少25%~30%的心血管事件，某些特殊人群可能获益更大。但他汀类药物治疗后，患者仍存在很多剩留风险，包括年龄、肥胖、吸烟、血压控制不佳、非HDL-C水平升高等。中国流行病学调查DYSIS-China显示，他汀类药物治疗后，仍有47.6%的患者有高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇，这一比例在极高危患者中可达74.2%。CGP和CCHS研究汇总分析表明，高甘油三酯水平导致残粒脂蛋白胆固醇增多，后者将升高心血管和全因死亡风险。哥本哈根研究也表明，残粒脂蛋白胆固醇显著升高心肌梗死风险。

对甘油三酯的研究曾经历一段低潮。然而，近年来有遗传学研究发现，先天性甘油三酯缺乏者心血管事件发生率明显降低，这使得研究者对甘油三酯又重新燃起兴趣。目前，有关甘油三酯及TRL的研究不断增多。

通过饮食、锻炼等改善生活方式、减轻体重，以及使用他汀类药物可以降低甘油三酯。他汀治疗基础上，LDL-C达标，而非HDL-C未达标时，可以加用贝特类药物、鱼油等。REDUCE-IT研究证实，高纯度鱼油（二十碳五烯酸，lcosapent ethyl）可通过干预高甘油三酯血症降低主要不良心血管事件风险。此外，正在进行的针对APOC-Ⅲ、抗ANGPTL3等降低ASCVD剩留风险的研究也取得了进展。上述新治疗策略为甘油三酯及TRL的干预带来了新的希望。

降低甘油三酯，降低ASCVD风险